За лекаря онколог възникват следните задачи по отношение на пациентите му:
1. Да удължи времето па активен живот на болния. Лекарят би могъл да зададе въпроса: "Как бихме могли да постъпим,ако човек тръгне не по втория, не по третия, а по първия път:да се впусне в лекомислен живот, да разпилее всичко?" Като отговор лекарят може да си припомни, че са му дадени благословени функции и като удължи живота на пациента,той му дава възможност да получи допълнително време за покаяние.
♦ Болната К. умирала в реанимацията на ЦМСЧ-122 от функционални нарушения, предизвикани от злокачествени образувания. Понеже била невярваща, когато тя виждала милосърдните сестри, които посещавали реанимацията и помазвали болните с слей, често им крещяла и ги гонела от стаята. Обаче минути преди смъртта си, тя сама изявила желание да приеме тайнството свето Кръщение. Една от сестрите я кръстила с чина "поради опасност от смърт" и тя умряла православна.
2. Втората задача на лекаря-онколог е да излекува пациента без да го насилва във вярата, но и без да допуска той да се увлича от суеверия, мистика или да се отдаде на религиозен фанатизъм.
Неясната етиология* (аetiologia - учение за причините на болестите) на злокачествените образувания поражда в хората съмнение във възможностите на медицината. Лекарите не могат да дадат ясен и еднозначен отговор на задавания от болните и техните роднини въпрос за произхода на рака и далеч не винаги имат възможност в беседа с тях да изяснят достатъчно сложните съвременни представи за етиологията и патогенезата* (раthogen-е§15 - произход и развитие на дадена болест или болестен процес) на заболяването. Това положение поражда у хората различни съмнения и създава условия за доверяване на ненаучни съждения, на неспециалисти и знахари.
За създаването на атмосфера на недоверие допринасят в известна степен и публикациите в научния и в периодичния печат с повърхностни съждения за произхода на туморите. Тези съждения предизвикват в много хора лъжливи надежди за премахване на болестта по някакъв "прост" метод. Тази "простота" на теорията поражда нейната разбираемост, а разбираемостта при неподготвения човек води до убеждение в нейната правдивост.
Влиянието на такъв род публикации (не става въпрос за съвсем отдалечени от науката измислици) се обяснява с психологическите особености на хората. С. Кемп, виден американски психолог, пише: ".. .Науката ежедневно се усложнява, специализира се, става все по-трудна за разбиране от неспециалиста. В резултат обикновеният човек трудно узрява за научните открития. От друга страна, лъженаучните митове позволяват на вярващия в тях измамно да се чувства в свои води или да смята, че знае нещо повече за другите, без да употребява за това особени усилия."
Ето защо първата деонтологична задача на онколозите с оглед не на отделния пациент, а на обществото, се заключава в опровергаване на възникващите митове и легенди. Най-голямо разпространение намират представите за наличието на "народни, чуждестранни" и всякакви други спасителни средства за рак. Трябва да отбележим, че обръщането към знахари не се прави само от малообразовани хора. Наопаки, колкото и да е странно, високообразовани хора, четящи много разнообразна литература, в която от време навреме се появяват безотговорни, некомпетентни публикации за "нови методи" на лечение на рака, -особено настойчиво и упорито търсят неизвестни, оригинални медицински методи за лечение на тази тежка болест. Обикновено това не са самите болни, а техните роднини и приятели. Не минава и ден при лекаря да не дойде писател, журналист, научен работник с немедицинска специалност, понякога даже лекар, който е далеч от проблемите на онкологията, да се посъветва за някакви особени, специални методи за лечение на болните. При това в качеството на аргументи се привеждат слухове за един или два известни случаи на излекуване на болни или публикации в периодичния печат
Като разговарят на тази тема и като не разполагат със средства за лечение на болния в напреднал стадий на рак, нито възможност поне малко да обнадеждят неговите близки и роднини, лекарите не отхвърлят веднага и безусловно възможността за обръщането им към т. н. народна медицина или просто към знахарството. Изявления от рода: "Нищо не може да се направи, защо да не опитаме?", "Болният е абсолютно безнадежден, ами ако това му помогне?",свидетелствуват само за професионалната безпомощност на лекаря и неговата бездуховност.
Лекарят, беседващ с близките и роднините на болния, а понякога и със самия болен, е длъжен да заема твърда и непримирима позиция. Естествено, за да бъде позицията му твърда и непримирима, е необходимо да знае степента на потвърждение на диагнозата във всичките 'и подробности и точно, и ясно да си даде сметка за възможностите и пътищата на палиативното* (pаlliativa -лекарствени средства, облекчаващи, отслабващи или временно отстраняващи неприятните симптоми, болки и др., без лечебно действие, без да премахват основната причина) и симптоматичното* (symptomatikus - отнасящ се до симптоми, до болестни признаци; симптоматична терапия: лечение, насочено към отстраняване на симптомите, не на причината на болестта) лечение на онкологично болните от ІV-та клинична група. Не трябва да забравяме, че практически всеки онкологично болен в напреднала фаза може да получи ремисия по пътя на палиативни и симптоматични мероприятия (remissio - временно намаляване до пълно изчезване на болестните явления). Понякога тя е доста продължителна и най-важно от всичко е да облекчи неговите страдания. Още повече при етапите на локализация на рака ремисиите настъпват нерядко самопроизволно. Това може да увеличи ефекта от абсолютно неспецифични и даже въобще недействащи лекарства и въздействия, от който също така масово се ползват шарлатаните. Всеки онколог може да приведе примери за субективно и обективно подобрение на общото състояние и даже връщане на болните към работа в резултат на приложени палиативни методи за лечение.
Приведените съображения и факти не дават право на лекаря да предаде болния в ръцете на некомпетентни хора, още повече в ръцете на шарлатани, въпреки че не разполага със средства за изпълнение на лекарския си дълг. От тези грешки трябва всячески да се предпазваме, още повече, че такава препоръка нанася вреда на болния, вреди и на медицината, подрива нейния авторитет. Следствие от препоръката може да бъде, и вероятно нерядко бива, отказ от лечение и отиване при "церители" на напълно излечим болен със злокачествено образувание,-който е узнал за случаи на мнимо излекуване. Подобрението, получено при "церителя", в действителност е било обикновена ремисия, която не е свързана с прилаганото лечение.
С. Лаборд в книгата си "Рак" (1979) пише, че болният от рак, който се е обърнал за помощ към знахари, е загинал болен, защото той пропуска скъпоценно време, в което може да бъде излекуван. Авторът подчертава колко е трудно хората да бъдат убедени в това, че тайнствени лекарства не съществуват и по-нататък пише: "Независимо дали желаят или не, но движени от неосъзнатата необходимост да вярват, те се оказват пред дилема, от която изводът е неизбежен:
- или съществува реално откритие, което е способно да излекува огромно количество раково болни, и те, държейки го в тайна, извършват престъпление спрямо човечеството;
- или имаме работа със самозванци, които престъпно злоупотребяват с доверието на хората. Затова още повече няма оправдание, тъй като става дума за болни, които много лесно могат да бъдат излъгани, и за сметка на които е недопустимо да се забогатява".
В този смисъл ще повторим, че позицията на лекаря онколог по отношение на непрофесионалните методи на въздействие върху онкологично болните трябва да бъде твърда и непоколебима.
Все пак съществуват и случаи, когато около различни съмнителни предложения се вдига шум и авторите на тези, позволете ми да кажа, методи на лечение, понякога поддържани от пресата, се опитват да заобиколят законите. Няма нищо по-опасно-за обкръжаващите от действеното невежество!
Трябва да си припомним материалите от проверката, вдигнала не малко шум преди 20 години за "методите" на лечение на рак на Хуман, Продан, Качугин, за които сега малцина си спомнят. Тези хора убеждаваха, че са намерили радикален път на лечение на злокачествените тумори. Официалната проверка на техните" методи" в клинични условия, при съблюдаване на строги правила за уточняване на диагнозата и контрол на ефективното действие на лекарствата показа, че и този път откритие не е имало. Обаче авторите на "новите методи" не се предадоха веднага. Те се опитаха да обяснят неуспеха с това, че при експеримента им било разрешено да лекуват болни само с напреднал стадий на рак, въпреки че по-рано те убеждаваха, че лекуват успешно хора почти на прага на смъртта. Естествено ако се рекламира толкова удивителен ефект, то проверката трябва да върви по пътя на лечение-и на такива категории болни. Освен това, по отношение на по-напредналите стадии на рака, съвременната онкология не разполага с надеждни и ефективни средства.
Самозваните церители се опитват да оспорват изводите на квалифицираните комисии с псевдонаучни статистически извадки, когато сериозният анализ показва, че на значителен брой от техните "пациенти" диагнозата не е била потвърдена с хистологични изследвания - единственото достоверно доказателство за раково образуваше.
3. Лекарят трябва да се отнася търпеливо към всяко невежество, което могат да проявят пациентите и техните роднини, относно радикалността и обишрността на хирургическата намеса и необходимото лечение.
В наше време нито едно заболяване не предизвиква у хората такъв ужас и отчаяние, както рака. Онколозите често наблюдават тежки емоционални реакции на заболелите от злокачествени образувания, психологически свързани с представата им за неизлечимостта на тази болест.
В последно време психологическите проблеми в онкологията придобиват нови черти във връзка с успехите при диагностиката и лечението. Появилите се условия за откриване на заболяването в предклиничния период и възможността за пълно излекуване поставят на дневен ред необходимостта от широко обсъждане проблемите на психологията на човека, който не се чувства болен, но е принуден да отиде на лечение, което е свързано с риск за живота. Болните с клинични прояви на онкологично заболяване в първите стадии се опитват да обяснят своите усещания със случайни причини. Те очакват, че болезнените усещания ще преминат, като предприемат опити за лечение с домашни средства. Появилите се мисли за възможно онкологично заболяване болните или отхвърлят като неприемливо, или приемайки го, се затварят в себе си, очаквайки с тревога по-нататъшното развитие на събитията. За този период от заболяването е характерна склонността на болните към самоанализ и неразговорливост. Малка част от болните бързо изпадат в паническо състояние и веднага се обръщат към лекаря. Мнозинството обикновено изчакват няколко- месеца до момента, когато се появят новите симптоми на заболяването, които ги принуждават да се обърнат към лекар. Болните, невнимателни към себе си или обратно, плашещи се от възможната "страшна диагноза", избягват посещение при лекар. При тях обръщането за медицинска помощ се извършва под влияние на околните.
След първото посещение при лекар психологическата обстановка се променя. Настроението на болния през този период много зависи от впечатлението, което му е направил лекарят.
В този период може да се очакват основно два типа реакции към развиващите се събития. Едни от болните, които са склонни към уплаха и паника, изпадат в състояние на депресия когато им предложат хоспитализация. В този случай лекарят трябва да изясни на болния значението на лечението. Други болни, непроявяващи външни признаци на безпокойство, също се нуждаят от внимание. Под маската на външно спокойствие, при затворените по природа хора може да се крие тежка психична реакция. Има и болни, които неохотно и нередовно посещават поликлиниката и избягват изследвания поради незначителните прояви на болестта. Те не виждат причина за тревога и затова не изпълняват лекарските предписания, С такива болни трябва да се води настойчива работа, като им се доказва необходимостта от изследванията и неизбежността на лечението, а понякога и да се разкрие сериозността на положението им, въпреки че отсъстват тежки признаци на заболяване.
Първият контакт с лекаря за болните има ярка емоционална окраска. Болните таят надежда, че страховете им са напразни, а заболяването вероятно ще бъде излекувано с обичайните медикаментозни средства, При амбулаторните изследвания лекарят се старае да помогне на болния да преодолее емоционалните преживявания.
Периодът на престоя на болните в стационара обикновено е свързан с потискане на психиката. Болните преживяват това, че се намират в онкологично заведение, остро реагират на състоянието и съдбата на съседите си по стая. Личният контакт на лекаря с болния и помощта на свещеника са залог за успешно протичане на лечението. Благоприятната обстановка в стационара създава съгласуван, точно работещ колектив от лекари, сестри и санитари. От вниманието на болните, които напрегнато и изострено възприемат всичко обкръжаващо ги, не могат да се укрият дори и най-малките пропуски в работата на медицинския персонал.
Отказът от лечение, от операция - засега едно нерядко явление - свидетелства преди всичко за недостатъчното разбиране на лекарите за деонтологичните задачи в онкологията. В частност, установено е, че лошата информация на болните за характера на заболяването, се явява една от сериозните причини за отказа им от лечение. Н. Н. Блохин (1977) е писал, че отказът на болния от операция на основата на дезинформация, направена по лъжливи деонтологични съображения, обезсмисля деонтологичните принципи, които преди всичко поставят интересите на болния.
Б. М. Шубин и колектив (1980) изучили най-честите причини за отказ от операция при онкологично болните. Според тях страх от операция имало при 39 болни, безпокойство от последствията на операцията - при 25, отсъствие на оплаквания и добро самочувствие - при 25, решение за изпробване на лекарствени методи за лечение - при 26, недоверие към лекарите в дадената болница - при 14, неверие във възможността за излекуване - при 5 болни.
Изнесените поучителни подробности за обстоятелствата са причина болните да се отказват или да отлагат лечението. Сред тях са прекалено прибързаното и единствено предложение за операция от недостатъчно авторитетен лекар; спорове в присъствието на болния за целесъобразността на хирургичното лечение; изборът на метод без достатъчно изследвания, по мнение на болния; натиск от страна на роднините и т. н. Причините за отказите, описани по-горе, имат особено значение при неголеми тумори, които не дават забележими клинични прояви. В тези случаи като правило е необходимо активно хирургично лечение, дори пациентите да се считат практически здрави. След предложения план за лечение,болният обикновено иска да му се даде време за размисъл и да се посъветва с близките си. Някои болни след първия разговор с лекаря изчезват от полезрението му и се появяват след известно време, место продължително, със симптоми на напреднала болест. Лекарят трябва да проявява настойчивост, докато болният започне редовно да идва на преглед, или да проведе повторна беседа с него. Изследванията в поликлиниката трябва да бъдат максимално кратки, не толкова заради необходимостта от започване на бързо лечение, а от чисто психологическа позиция. През цялото време трябва да се помни, че пред лекаря е пациент, който няма симптоми на заболяване и се съмнява в необходимостта от лечение. Без да губи време в съмнения, трябва колкото се може по-скоро болния да бъде настанен в стационар. Допустимо ли е да бъде разкрита диагнозата при упорито несъгласие с предлаганите изследвания и лечения? В тези случаи е прието да се казва на болния, че съществуват подозрения за онкологично заболяване, което изисква детайлно изследване. След хоспитализацията пациентът с безсимптомно заболяване се среща с тежко болни, с усложнения след операции, с лъчева терапия, влиянието на които нерядко бива неблагоприятно. Затова лекуващият лекар трябва да обясни на болния, че в отделението са на лечение не само болни със злокачествени образувания, при които лечението е сложно и опасно, но и с доброкачествени, предракови заболявания. Необходимо е да се покаже, че колкото по-късно започне лечението, толкова по-тежко то протича за болния, че най-добре е лечението да започне в началото на онкологичното заболяване.
Трябва да се каже на болния, че в началните стадии на онкологичното заболяване, то може да протича безсимптомно, почти без да се отличава от протичането на предраковите заболявания.
Първо правило - колкото се може по-скоро да започне изпълнението на плана за лечение. Такива болни е желателно да се оперират в най-скоро време след хоспитализацията. Следва да се посъветват болните да не обсъждат подробностите в хода на заболяването, неговото лечение и възможния му изход с други болни, да не засягат медицински теми в своите разговори.
Хоспитализацията в онкологичното учреждение потиска болния и все пак той трябва да бъде убеден в това, че като правило неговото заболяване е лечимо. Такава е психологията на болния -да вярва в благополучния изход на болестта. Тенденцията в съвременната медицина - да се хоспитализират болните в специализирани лечебни заведения - се развива и укрепва. В тези случаи загубите от психологическо естество се компенсират от максималните възможности да се провежда най-високо квалифицирано лечение.
Част от болните се чувстват след лечението по-зле, отколкото до лечението. Не ги напуска мисълта за това, че напразно са се съгласили да се лекуват. Та нали до лечението те не са се смятали за болни. Такава възможност лекарят трябва да допусне и да я предвиди.
И така, мнението за неизлечимост на рака се явява основен източник на страх, след който следват и други психологически изменения.
С. Б. Корж е описал следния трагичен случай.
♦ 35-годишна жена след гинекологичен преглед била изпратена на
допълнително изследване в онкодиспансер. Тя мислела, че в това заведение изпращат само болни от рак и затова казала на своите приятели, че ако диагнозата се потвърди, тя ще се самоубие В диспансера след амбулаторния преглед на болната била предложена хоспитализация за лечение. На психическото състояние на тази жена не било обърнато внимание, не били проведени събеседвания. Тя си отишла у дома за 1-2 дни, за "да се погрижи за децата" и изчезнала. Едва след месец трупът и бил намерен в реката. Лекарската задача, както по-горе беше упоменато, е да се използват всички възможности, за да се разколебае това мнение.
Има много пътища за нейното решаване, от които най-важна е индивидуална беседа на лекаря с всеки онкологично болен и неговите роднини.