Един от най-трудните въпроси от нравствен, деонтологичен и биоетичен характер в работата на лекаря-онколог е кога и как да съобщи на пациента и на неговите роднини за неизлечимостта на заболяването му или за неговия злокачествен характер. Защото всички ясно разбират, че отначало това е радикална операция, после ще има продължително лечение, а в редица случаи няма да се стигне до излекуване, а до смърт.
От една страна, медицинска, лекарят, щадейки психиката на болния, се старае да не дава точната диагноза, като постепенно подготвя пациента за адекватно възприемане на трагичното съобщение.
От друга страна, религиозна, бавенето води до загуба на време, което пациентът би могъл да използва, за да се подготви за вечността и времето бива безвъзвратно изгубено.
Следващата особеност на онкологията, сериозно влияеща на нужното поведение на лекаря, се явява осакатяващия характер на много от видовете лечения, които по различен начин плашат всеки болен. Това обстоятелство се подсилва и от факта, че при правилна организация на профилактичните прегледи при по-ранните прояви на рака, болестта все по-често се открива у хора в трудоспособна възраст, които смятат себе си за здрави.
Предлага им се осакатяваща операция - лобектомия* {lobectomiа - оперативно отстраняване на белодробен лоб),пневмонектомия* - (рneumonectomia - оперативно отстраняване па цял бял дроб) и др. Неочакваното предложение за голяма и несъмнено опасна операция на практически здрав човек изисква основателна и убедителна аргументация за получаването на съгласие. Ние се сблъскваме с внезапен срив на всички планове, дела, стремежи, интереси на активно живеещия човек. Той е съвършено неподготвен за рязка промяна в своя живот.
Съвсем друго е когато болестта сама е изменила условията на съществуване. Продължителната температура, кашлица, лош сън всичко това се развива постепенно и болният сам идва-до извода за пълната необходимост от лечението, включително и за сериозна операция. Но ако не се чувстват болни, хората, които изпитват страх от болестта и тежката операция, се стремят психологически да се "оградят" от нещастието. Лекарят не умее да убеди, болният се отказва от лечение или го отлага. В резултат се изпуска ценно време.
♦ През януари 1975 г. болният Ф., на 58 години за пръв път почувствал все още слаби признаци на дисфагия (dysphagia- затруднено гълтане, предизвикано от болки, спазъм или парализа
на гълтателната мускулатура, възпалителни процеси на хранопровода, механични препятствия и др.). Той скрил това от жена си, лекаря и дъщеря си, но се обърнал към познат рентгенолог. След рентгеновите изследвания било изказано съмнение за рак на стомаха и хранопровода. Последвала препоръка да се лекува в стационар за изследване и лечение. Както често става, проявленията на дисфагията преминали. Болният съпоставил състоянието си и не много настойчивата лекарска препоръка със семейните си дела и решил да отложи изследванията. В това време жена му се готвела за защита на докторска дисертация, а дъщеря му завършвала X клас в училище (средно образование). Той очаквал завършването на тези важни семейни дела. В клиниката болният се появил чак през месец август, т.е. 8 месеца след появяване на първите клинични признаци на болестта. Рентгеновата и ендоскопична (еndoscopia - изследване вътрешността на кухи органи с помощта на ендоскоп - тръбовиден уред с вграден източник на светлина) диагнози били потвърдени, но при тораколапаротомията (thorakotomia - оперативно отваряне на гръднаша кухина;- laparotomia - оперативно отваряне на коремна кухина откъм коремната страна) бил установен тумор на задстомашната жлеза, метастази в далак;). Наложило се комбиниране на гастректомия (оперативно изрязване на целия стомах или част от Него) с резекция (resectio- изрязване на част от орган, частично отстраняване на заболели органи части) на задстомашната жлеза н отстраняване на далака. Загубата на време довела към по-нататъшно разпространение на процеса и неблагоприятната прогноза за изхода на болестта.
Няма готови рецепти как да се постъпи тук. Всичко ще зависи от опита, интуицията, безусловното съблюдаване на принципите на деонтологнята и въцърковлеността на лекаря, а от това - и участта на всеки негов пациент.
И така, неясната етиология на онкологичните заболявания, съмненията на болните във възможността за излекуване на рака, обезобразяващият характер на много от процедурите при лечение, заплахата от инвалидност и накрая истинските трагедии, които преживяват болните и техните близки - всичко това създава във всяко онкологично заведение, на всеки амбулаторен прием на онколога изключително особена психологическа атмосфера, предявяваща своите изключителни изисквания към изкуството да се общува с болния. Това положение се усложнява и от факта, че резките промени в душевното състояние на пациентите - реакциите на страх, гняв и т.н. - са прояви на самата болест, които лекарят трябва да разбира и да се старае да ги потисне с всички достъпни средства. Възникването на конфликти между онкологично болните и лекарите винаги свидетелстват за небрежност към изискванията на деонтологията.
Провеждането на беседи с онкологично болните изисква изпълнението на определени правила. Преди всичко до момента, до който диагнозата не е потвърдена хистологично, не трябва да имат място никакви изказвания за същността на болестта пред роднините, а още по-малко - пред самия болен. Измежду болните, изпратени за изследвания в онкологично заведение, диагнозата "рак" се потвърждава при не повече от една трета.
Следователно, трябва да се помни, че ако ракът бъде установен с положителност, трябва да се отнасяме към това обмислено.
♦ На болната К. през 1984 г била поставена диагноза рак на стомаха
и хранопровода от неопределена форма. Според лекарите прогнозата за живот била не повече 4-5 седмици. На болната не се провело никакво лечение, очаквал се летален изход в най-близко време. Месец и половина след престоя в болницата започнало неочаквано подобрение в състоянието на болната. Лекарите отново определили това като временно явление, още повече че дъщерята на болната, виждайки, че майка %о се поправя, я прибрала у дома. След това болната живяла още пет и половина години в задоволително състояние до 1989 г. За това време тя успяла да нормализира отношенията си с всички най-близки роднини, да се примири "с ближните си и да се влее в пълноценния живот на пенсионерите и бабите".
Друг случай. На болната Н. била поставена диагноза рак на гърдата. Тя не била оперирана поради наличието на множество метастази. След като била помазана с слей в църква, нарастването на тумора се прекратило, болките изчезнали, болната живяла още 6 години пълноценен живот и умряла от бронхиална астма.
Поставянето на диагноза "рак", особено когато трябва да бъде локализиран във вътрешните органи, е трудно. Почти винаги се изисква използването на специални, достатъчно сигурни методи на изследване. Затова всеки болен, за когото има съмнение за наличие на злокачествени новообразувания, трябва да се консултира с онколог и да мине през специално допълнително изследване. Тук не трябва да има място за лекарско лекомислие, което може да струва живота на болния. В същото време изпращането за допълнителни изследвания при онколог или в онкологично заведение много често плаши болните и даже предизвиква канцерофобия* (саncerogenes - лредизвикващ развитие на раков тумор; фобия - натрапливо страховито състояние; канцерофобия - натрапчив страх от развиване на ракови тумори). Затова трябва не просто да се предпише направление за изследване, а задължително да се разясни на болния, че него го изпращат във висококвалифицирано заведение, където са създадени всички условия за най-точна диагностика, където се изпращат не само онкологично болни, и че съществува голяма група предракови заболявания, с които също се занимават онколозите и без съвета на тесен специалист даденият лекар не може правилно да организира и да проведе лечението на пациента. Най-често онкологът не е лекарят, който осъществява "първия контакт" с болните. Много рядко болен със злокачествен тумор идва най-напред при онколога. Обикновено той извървява до онколога продължителен път, като минава при завеждащия отделението, хирурга на поликлиниката и т.н. При неправилно проведена първа беседа, когато лекарят, подозирайки рак у болния, го изпраща при онколог и освен това си позволява да се изказва определено без да има доказана диагноза, а само по подозрение, у пациента настъпва реакция на страх. Нежеланите последствия са двояки. Някои от болните, като се боят от уточняване на диагнозата, с месеци не ходят при онколог, и лечението се забавя.
♦ Преди-няколко години, когато бил в командировка в друг град, един онколог живеел в хотел. Администратор ката на хотела, разбирайки от регистрационния картон за професията на госта, го помолила да поговори с една от служителките. Тази сравнително млада жена 8 месеца преди постъпването си на работа преминала обичайния за нейната професия медицински преглед. И лекарят установил, че има дифузна мастопатия (дифузен - разпространяващ се наоколо, без определени граници, разсеян). Той Iй дал направление за допълнително изследване при онколог. Но силно изплашената жена не отишла никъде, страхувайки се, както тя казала, от уточняване на диагнозата и операция. Никой от медицинския персонал не говорил с нея, не й обяснили за възможността от успешното лечение на заболяването в дадения стадий. Още повече, че в това време, съдейки по написаното в направлението, лекарят предполагал наличие на смесена форма на мастопатия, а не рак на млечната жлеза. При прегледа на болната 8 месеца след профилактичния преглед диагнозата за рак на млечната жлеза въобще не будела съмнение, защото вече имало и кожни симптоми. Отчитайки психологичното напрежение на пациентката, а също и нейния страх от установяване на диагнозата и при необходимостта да бъдат разсеяни всичките и съмнения, а също така имайки предвид, че локалният лимфен апарат видимо не бил поразен, и било казано, че има излечима форма на рак на млечната жлеза. Наложило се да обяснят възможните последствия от по¬нататъшното забавяне. Успокоило я това, че лечението се състои само от операция за отстраняване на млечната жлеза без лъчева терапия, от които тя най-много се бояла. Удало им се да убедят болната в необходимостта от неотложно лечение и тя на следващия ден била приета в болница, а след два дни я оперирали. И сто вече няколко години жената живее и работи, забравяйки всичките си предишни страхове.
Втората форма на отрицателна реакция се заключава в появата на канцерофобия. Много от болните мислят, че ако ги изпратят на консултация в онкологично заведение, то те имат рак, а противотуморно лечение им отказват поради неизлечимост.
Н.А. Краевски е описал трагичния край на живота на една такава болна.
♦ Болната била насочена за изследване в онкологично заведение във връзка с подозрение за злокачествено новообразувание. Подозрението се оказало неоснователно, а отсъствието на рак било доказано със съвременни и напълно достоверни методи на изследване. Като не повярвала в истинността на благоприятната диагноза, болната започнала да се консултира при различни специалисти, но навсякъде получавала един и същи, безусловно отрицателен отговор. Клиниката, която по това време ръководил Н. А. Краевски, в нейните представи била последната диагностична инстанция, и получавайки същия отговор и тук, жената се хвърлила от прозореца и загинала. При аутопсията не били установени никакви признаци на рак. До хистологичното потвърждаване на диагнозата, както вече беше отбелязано, в никакъв случай не бива с категоричност да се говори за диагнозата, защото диагностичните грешки съвсем не са редки.
♦ Майката на един от най-големите хирурзи на Москва живеела в гр.Горки. Тя се разболяла и рентгенологично била поставена диагноза "рак"' на стомаха. Операцията извършил най-опитният професор в присъствието на сина на болната и още двама професори, приятели на сина п. По време на лапаротомията били открити туморни новообразования по целия стомах, увеличение и уплътняване на лимфните възли във всички зони и разсейки в перитониума (peritonoeum - серозна ципа). На всички присъстващи на операцията диагнозата им се сторила толкова ясна и достоверна, че биопсия не била направена. Боднат;! преживяла повече от 10 години и умряла поради друга причина. При аутопсията на коремната кухина билоконстатирана почти пълна регресия на процеса, а при хистологичните изследвания била установена туберкулоза на стомаха и перитониума.
Тук е уместно да обърнем внимание на това, че от подобен род наблюдения широко се възползват за користолюбивите си цели шарлатани и "лечители". Всеки от тях може да разкаже за случаи на чудни излекувания и да покаже такива излекувани хора. Слуховете
за тях се разпространяват бързо и надалеко сред населението.
Лекарите, заети с медицинското обслужване на онкологично болните, при разговори с пациентите и техните роднини, в зависимост от характера си, нерядко изпадат в две крайности. Ние имаме предвид неоправдания оптимизъм или рязкото песимистично отношение на лекарите за възможния изход на болестта. Нито едното, нито другото трябва да имат място, особено при разговорите с болните. Ако лекарят се е усъмнил за развитие на злокачествен тумор у болния, то и пациентът, и неговите роднини трябва веднага да бъдат деликатно информирани за сериозното положение и необходимостта от допълнителни изследвания.
Ориентирането за сериозността на болестта не трябва само по себе си да поражда естествения за онкологично болния страх. За съжаление това се случва доста често.
♦ ' Жена на 43 г.професор-математик. Няколко месеца по-рано при нея се появила слаба болта в областта на двете млечни жлези. Те станали като че ли по-твърди при опипване. Пренебрегвайки обичайните етапи на изследване, тя веднага отишла при известен хирург, който не се занимавал професионално със заболявания на ' млечните жлези. След триминутен преглед професорът препоръчал на жената операция, защото се усъмнил в двустранен рак на млечните жлези. На болната и нейния мъж било изложено в достатъчно прозрачна форма това подозрение и веднага бил предложен план за лечение - двустранна мастектомия, оварнектомия (ovariectomia -оперативно отстраняване на единия или два/на яйчника) с възможна последваща химиотерапия. Не е трудно да си представим до каква степен се уплашила тази активно живееща и работеща жена. При нас тя дойде за съвет в състояние на крайна депресия - имаше вид на човек, осъден на смърт. След детайлни клинични изследвания, включващи подробен преглед, рентгенологични и цитологични изследвания, беше диагностицира на двустранна дифузна мастопатия, изискваща само продължителна лекарствена терапия и периодични контролни прегледи. Минаха 7 г. Жената е здрава, работи нормално. Ние редовно я наблюдаваме. Този висококултурен и образован човек ни разказа за тежките преживявания в този период, когато я уплашили и ни съобщи, че тя не се съгласила на операция и тръгнала да търси друг лекар именно поради повърхностния преглед и изводите на професора, които я изплашили. Дори ако диагнозата за рак е несъмнена, по-правилно е да се

"■ 37
ориентира болния към сериозни допълнителни изследвания и лечение. Това трябва да произтича от внимателен, неприбързан преглед и изследвания и от също толкова сериозни беседи. Прибързаният извод на лекаря поражда или недоверие в неговото мнение, или заключение за пълната очевидност на дълбоко развил се туморен процес.
Обикновено поставянето на диагнозата "рак" не се явява краен етап от изследването. Само чак след като ракът е открит, се налага да се изяснят важни подробности, определящи възможността за прилагането на специално лечение; Затова още на амбулаторния етап трябва да се състави план за допълнителни болнични изследвания, които следва да се разяснят на болния, да му се обясни защо е необходимо всичко това и защо трябва задължително да се изпълни в набелязаните срокове. Например, при рак на шийката на матката, ако се назначи съчетана лъчева терапия, е необходимо урологично изследване. Такива болни често се оплакват от това, че тях не ги хоспитализират за лечение, а ги "разкарват" по лекари неизвестно защо. В основата на всяко такова оплакване лежи отсъствието на правилния контакт между лекаря, който подготвя болния за лечение, и неговия пациент.
Много онколози от амбулаторно-поликлиничната мрежа, поставайки ориентировъчна диагноза за злокачествените новообразувания без деонтологична подготовка, съобщават на болния, че той се нуждае от срочна хоспитализация и операция Действително, онкологично болните не трябва да чакат повече от 10 дни до началото на лечението, считано от момента на поставяне на диагнозата. Но 10 дни-това не е спешна хоспитализация. Много по-добре за болния е да се назначи пълно изследване в амбулаторни условия и да го хоспитализират в специализирано учреждение, където ще му бъде оказана адекватна лечебна помощ, Бидейки ориентиран в необходимостта от екстрена хоспитализация, болният започва да нервничи, обвинява лекарите в мудност или се стреми да бъде приет в което и да е лечебно заведение, само и само да съкрати срока до началото на лечението. В резултат възникват оплаквания или болният попада в непрофилно учреждение, от което го препращат към онколог със значителна загуба на време. Всички тези факти за съжаление не са рядкост и дават основание да се препоръча необходимостта от запознаване на болния с плана за неговото изследване и срока за неговата хоспитализация. Тогава той спокойно ще минава изследванията и ще изчака именно това място в стационара, което му е необходимо и предназначено. Такова поведение на лекаря е правилно и деонтологично обосновано.
Много често лекарят-онколог на поликлиниката си позволява еднолично да съставя план за лечение и да го съобщава на болния. В частност това се отнася и за предложението за операция, когато изследването още не е завършило. По-късно, след завършването на изследването, особено в стационара, могат да бъдат доизяснени допълнителни обстоятелства, изключващи възможността за операция, при което се създава необикновено сложна деонтологична ситуация. Болният вече е преживял и преодолял страха от операцията, той смята, че само след нея ще настъпи излекуване (много болни мислят, че само хирургичният метод е ефективен при всички форми на тумори). И изведнъж му отказват операция. Веднага се появяват мисли за неизлечимост, идва отчаянието. Именно изхождайки от тези деонтологични съображения, да предлага операция и да обсъжда с болните и с неговите роднини възможните изходи и последствия от операцията има право само този лекар, който носи лична отговорност за предстоящото лечение. Само той и никой друг. Във всички съмнителни случаи, когато могат да бъдат избрани различни методи на лечение или да бъдат предложени комбинирани методи, е задължително необходим консилиум. Абсолютно недопустимо в нашата работа е мнението на лекар, с каквато и квалификация да е, че той познава еднакво добре всички методи на лечение, прилагани в онкологията: хирургия, лъчева терапия, химиотерапия, имунотерапия и т.н. Неслучайно само в онкологията провеждането на консилиум е било наредено с указ на Министерството на здравеопазването на СССР. Ако на болния му предстои много голяма и обективно опасна операция, а съществуват други методи за лечение, може би не толкова радикални, но даващи надежда за излекуване или достатъчно продължителна ремисия, то лекарят е задължен подробно да разкаже на болния и неговите роднини за всичките възможни варианти на лечение.
В онкологията има не малко случаи на заболявания от злокачествени новообразувания, при които алтернативата е ясна и безспорна: радикално лечение или смърт. Така стоят нещата, например, при оперируемия рак на стомаха. Неведнъж в подобни случаи решаването на въпроса за използване на относително опасни за живота методи на лечение изглежда по-различно, отколкото в общата ситуация, особено при екстрения метод в хирургията. След операционната смъртност при големи операции на дробовете, правото черво, стомаха, хранопровода, бъбрека, независимо от всички наши усилия, продължава да е твърде висока.
Освен това при най-акуратното изпълнение на операциите, при съблюдаване на всички' принципи на онкологичната хирургия и комплексното лечение, няма гаранция, че няма да се появят метастази в близките месеци. При рак на стомаха от ІІІ-ти стадий само 30-35 % от оперираните преживяват 5 г. Ако числото на починалите в тези срокове приемем за 100% , то почти 50% от тях умират в течение на първите две години, при което основната част - през първата година. Освен това в частта на уж успешно оперираните болни, средната продължителност на живота почти не превишава средния срок на живота на неоперираните болни от рак на стомаха; От това следва, че решението на въпроса за операция при рак на стомаха съвсем не е просто и изисква отчитане на всички житейски обстоятелства за дадения човек и обсъждането на тези обстоятелства с неговите роднини и близки.
Неоправданият оптимизъм довежда до това, че след 1-2 години лекарят, който е обещал пълно излекуване, понякога остава сам очи в очи, лице с лице с осиротялото семейство на болния и е длъжен да даде пред тях отговор преди всичко за това, че те отнасят смъртта на своя роднина не за сметка на напредналата болест, а за сметка на недостатъчната компетентност на лекаря.
Да се реши тази деонтологична задача е трудно - влиза се в противоречие; от една страна, с увереността на лекаря в пълната безперспектнвност за по-нататъшния живот на болния от рак (ако не му е проведено специално лечение), от друга, с все още незначителния брой успешни резултати от такова лечение. Това не означава, че трябва да се отказваме от операция на болен с раково заболяване в Ш-ти стадий. Огромният опит в онкологичната хирургия показва, че даже при тежки форми на рак на стомаха с метастази в съседните органи и в локалните лимфни възли е възможно в отделни случаи да се достигне до пълно излекуване. Противоречивото положение на онколога и хирурга, обсъждащи въпросите за назначаването на операция на всеки болен, поражда значителни деонтологични трудности. В крайна сметка отказа на болния от операция ние напълно обосновано смятаме за следствие от деонтологична грешка. В същото време оплакванията на роднините от лекаря, лекувал пациент, починал веднага или много скоро след голяма операция, също е следствие на деонтологична грешка. Изходът от това положение е само един. Когато обследването на болния е завършено и съдбата му е обсъдена от всички страни на консилиум, трябва да се състоят две беседи: едната с болния, другата- обезателно в отсъствие на болния - с неговите близки.
По-добре е отначало да се поговори с роднините, а после с болния, защото повечето хора се стремят колкото се може по-скоро след предложената операция да обсъдят този въпрос със своите близки, а те трябва да бъдат подготвени за този разговор. На болния трябва да се каже, че след всестранно обсъждане с опитни лекари за неговото заболяване и здравословно състояние, с отчитане на буквално всички обстоятелства, няма Друг изход освен операция. Трябва да се каже, че той безусловно има лечима форма на болестта, не назовавайки самата болест. Колкото и да е странно, но голямата част от болните не искат да им се каже диагнозата. Ако обаче те поискат да знаят, трябва да им се каже, че имат гранична форма на болест, която в последствие може да премине в рак, ако своевременно не се отстрани заболелия орган. Само ако болният отказва или се колебае, а формата на заболяването дава обоснована надежда за излекуване, не остава нищо друго освен да се каже на пациента, че той има лечима форма на рак.
При беседата с роднините подходът трябва да бъде различен. Ако решението за операция е прието на лекарски консилиум без уговорки, това трябва да се каже на роднините на болния, но да се каже и за възможните усложнения, и да се допусне малка, но съществуваща вероятност за неблагоприятен изход. Ако операцията е действително необходима, препоръката трябва да бъде категорична, безапелационна. При наличието на лекарски съмнения абсолютно необходимо е роднините да бъдат въведени в състоянието на нещата, за да се избегнат по-нататъшни недоразумения.
При това далече не е безразлично кой ще проведе беседата. Не трябва най-важния разговор с болния и неговите близки да се възлага на млад лекар, въпреки че е вече знаещ и добросъвестен, но по възраст и служебно положение все още невдъхващ голямо доверие у пациентите. Беседата трябва да проведе най-авторитетният лекар в отделението, добре подготвен не само с лекарски, но и с житейски опит за решаването на сложни деонтологични задачи. При разговора е необходимо присъствието на лекуващия лекар.
Нужно е още веднъж да се подчертае, че въпросът за операция или друг опасен метод за лечение на онкологично болния трябва да се реши колективно, а беседата с болния и неговите близки на тази тема е длъжен да води най-авторитетният за тях лекар в колектива. Това трябва да стане норма на поведение в онкологичното отделение и нетрябва да предизвиква никакви вътрешни разногласия и взаимно недоверие.
Също така трябва да се каже и за избора на хирург. Решаването на този въпрос изисква от ръководителя на отделението голям такт. Естествено на младите в професионално отношение лекари е необходимо да се дава възможност да оперират, постепенно и разумно, увеличавайки обема и сложността на изпълнените от тях хирургически операции. Темповете на това нарастване, разбира се, могат да зависят само от способностите и личното усърдие на всеки отделен лекар. Много от болните не задават въпроса за това кой ще ги оперира. В тези случаи такъв въпрос въобще не бива и да се повдига. И двете страни подразбират, че болният се доверява на целия колектив на отделението, а ръководителят на отделението поема мълчаливо задължението да се осигури изпълнението на операцията на необходимото оперативно-техническо равнище. Ако болният и неговите роднини желаят операцията да бъде изпълнена от определен лекар и тя действително може да бъде изпълнена от този лекар, то няма никакви основания да се отказва на пациента, дори ако този лекар не провежда непосредствено лечението на дадения болен. Всяка друго решение може да доведе болния до отказ от операция и загуба на време, толкова скъпо за самия болен, заради уговаряния и обяснения. Само в този случай, когато лекарят, който е завоювал доверието на своя пациент, не е подготвен за изпълнението на операцията, изискваща такъв обем и сложност, завеждащият отделението в беседа с болния и неговите близки е длъжен, подчертавайки своето уважение към избрания от тях доктор, да каже, че в отделението има лекари с определена специализация, а набелязаната операция не е по специалността на дадения лекар, и той като завеждащ лично ще обезпечи нейното изпълнение.
Съществува и обратната ситуация, когато най-опитният ръководител на отделението поради възрастта си или поради здравословното си състояние не може да проведе дадената операция, а болният, така да се каже, разчита на него, разбирайки от другите пациенти, а понякога даже от печата, за неговата опитност и успешните му операции, извършени в минали години. На всеки опитен хирург, особено на хирургът-онколог, извършващ сложни, многочасови и обемни операции, се налага с времето да се оттегли от непосредствената работа на операционната маса. Един или няколко ученици изпреварват своя шеф в чисто техническо отношение, но още не успяват да достигнат неговия опит и мъдрост, които идват с годините. Мъдростта на учителя трябва да се проявява не само в диагностиката и избора на лечение, но и в умението да запази здравия колектив, да не създава конкуренция между учениците и на всеки етап от цялата им лекарска практика те да заемат правилно място в ръководения от него колектив. В този случай водещият хирург-онколог обяснява на пациента, който се обръща към него с молба лично да го оперира, че той непременно ще вземе участие в операцията. Разпределението на длъжностите около операционната маса, особено сега, когато повечето операции се извършват под наркоза, в края на краищата остава неизвестно за болния. Той трябва да бъде напълно уверен в това, че операцията се изпълнява от "първия състав'1 опериращи и в никакъв случай не трябва да има място за лъжа. Нихилизмът в тези случаи не бива да се допуска. Неспазването на "ритуала" може да стане известно на другите болни и може да послужи като причина за отказ от операция. В такива случаи, когато не се спазват тези прости деонтологични правила, неминуемо възниква конфликтна ситуация. За създаване на добра душевна атмосфера важна роля играе средният медицински персонал както в поликлиниката, така и в стационара. Много медицински сестри отлично разбират своето място в системата на онкологията, правилно оценяват душевното състояние на болните. Цялостната работа на медицинските сестри в онкологичното отделение е много трудна и далеч не всяка от тях по своята вътрешна нагласа е способна да работи в сложната атмосфера на онкологичното заведение. С. Б. Корж привежда следния ярък
пример:
♦ Медицинската сестра X. изпълнявала професионалните си задължения добре и акуратно. Нито веднъж административно не била наказвана. Но сто факти, които свидетелстват за това, че избора на професия се оказал погрешен за нея, че тази сестра работи без душа. Болна помолила тази сестра за лекарство против главоболие. Минал час, а може би и повече, но сестрата така и не й донесла лекарството. Когато болната отново се обърнала с молба да й се даде лекарство,сестрата се разсърдила и казала: ;;Какво сте се разбързали, от болките в главата няма да умрете, а ще умрете от болестта, с която сте дошли тук." Това било казано в стаята, в присъствие на още няколко болни от рак на шийката на матката. След такова откровено изявление на медицинската сестра, болните безкрайно се разстроили, плакали и задълго се лишили от душевен покой. Месеци по-късно същата сестра в друга болнична стая на въпрос на болна от какво с болна, отговорила: "Ако аз кажа какво Би е, докторът ще ми отреже езика." Това било казано на болна, която допреди час била в дълбок припадък. Тази толкова явна жестокост наложила да се извика сестрата в лекарския кабинет за обяснение. Своето отношение към болните, към своята професия, тя изразила с една фраза: "Аз няма да им бъда слънце."
Много оплаквания възникват поради неквалифицирана информация, която болните и техните роднини получават от средния медицински персонал, санитарки и съседи по болнична стая. Причина за това са преди всичко недостатъчната деонтологична квалификация на лекарите, които не намират време или желание за изчерпателни беседи със заинтересуваните лица. Отсъствието на информация, при крайната нужда от нея, болните със злокачествени образувания, изживяващи естествен за тази категория пациенти страх, са принудени да търсят нови източници на сведения, често съвършено некомпетентни, от които пациентите получават изопачена характеристика на лекуващите ги лекари, получават фантастични сведения за някакви необикновено ефикасни лекарства, които започват уж срочно да се "доставят" и т. н. Започва търсене на допълнителни консултанти и други методи на лечение. В резултат около болния се създава крайно нервна обстановка, пречеща за провеждане на планираното и старателно обмислено изследване и лечение.
За онкологично болните са характерни опитите да се консултират с много лекари в различни заведения. При това тях ги движи естественото и напълно обяснимо желание да преодолеят страха, надяват се да бъде открита грешка в диагнозата и да чуят предложение за по-малко натоварващо, по-щадящо лечение. При това много от болните усърдно скриват както от консултанта, така и от своя лекуващ лекар факта, че са се обръщали и към друг лекар, изхождайки при това от следните съображения. Първо, те не искат да обидят своя лекар, да си развалят отношенията с него поради недоверие. Второ, болните желаят да чуят от консултанта неговото собствено мнение, без той да се влияе от предишната диагноза. В такива случаи никак не е трудно да се досетим затова, което следва. Лекуващият лекар прави деонтологична грешка, дори ако съвсем малко даде на болния да разбере за своята обида от недоверието, ако такава съществува. В действителност лекарят може да се обижда само на себе си, защото обръщането на болния към друг лекар за съвет свидетелства за това, че той, лекарят, не е достатъчно авторитетен пред своя пациент. Значи, че той не е направил всичко достатъчно убедително, сам не е разбрал своевременно това и не е организирал такава консултация. Нормалното поведение от деонтологична гледна точка трябва да бъде участието на лекуващия лекар във всички консултации и консилиуми, които засягат неговия болен. Той е длъжен сам да определи на кого и кога да представи болния и своевременно да го информира за своите планове, да се погрижи за спасение на душата му отстрана на Църквата. Тогава няма да има допълнително търсене на опитни лекари, тайни консултации, противоречиви съждения, които пораждат у болния страхливост, неувереност, които водят до загуба на време и отлагане началото на лечението.
Много голяма роля в съдбата на болния играят поведението и деонтологичната подготовка на лекаря, към когото се обръщат за консултации. Обикновено това са медици имащ голям стаж и нерядко високи научни звания. Нерядко консултантът се оказва в сложно положение, нямайки в момента на прегледа комплексни обективни данни, вече събрани към това време от лекуващия лекар.
Отчитайки сложността за поставяне на подробна и обоснована онкологична диагноза и изработване на правилен и своевременен лечебен план, консултантът трябва да се съгласява на преглед на болен, изследван в друго болнично заведение, само при изричното условие болният да осигури присъствието на лекуващия лекар, като носи всички данни от изследването. Тогава консултацията ще придобие правилна насока и ще позволи на действително опитния лекар да даде полезни съвети по уточняване на диагнозата и избор на адекватен метод за лечение. Ако участието на лекуващия лекар в консултацията е невъзможно, но той знае за нея, то преди прегледа на болния консултантът трябва да получи от лекуващия лекар необходимите сведения по телефона или по друг начин, а резултатът от своята беседа с болния трябва непременно да му съобщи още преди болния да се върне на преглед. Само такова поведение е деонтологически обосновано и оправдано. За съжаление този нормален ред нерядко се нарушава по вина на болните или, както мнозина смятат, по вина на лекарите. Ние вече се постарахме да покажем, че "вината" на болния, с редки изключения, се определя и обяснява с деонтологически лекарски грешки. Но сега такива грешки не са редки изключения, имайки предвид, че много от консултациите се извършват тайно от лекуващия лекар. Като знае психологията на болния със злокачествено новообразувание, на консултанта му се налага да се среща с пациентите при крайно неблагоприятни условия. При това консултацията в първата си част фактически се превръща в обикновен лекарски преглед. Запознавайки се с анамнезите, консултантът трябва да се постарае да накара болния да бъде максимално откровен и да разбере неговите "малки хитрости". Консултантът ще направи грешка, ако не съумее да увери болния в необходимостта от контакт с неговия лекуващ лекар и в пълната безопасност от такъв контакт за отношенията на болния с лекаря му. Ако това му се удаде, то консултацията ще бъде проведена За много кратък срок. Когато такъв разговор не успее да се осъществи, което при опитния лекар се случва много рядко, последният трябва да бъде крайно внимателен в съжденията си, защото консултантът не разполага с всички необходими сведения и нищо не знае за това, в което лекуващият лекар е ориентирал своя пациент.
Явявайки се представител, а понякога и ръководител на определено направление в онкологията, утвърждавайки и пропагандирайки своята система от възгледи, консултантът не само е длъжен, но и няма право да забравя, че неговата гледна точка може да не е единствено правилната, а главно - че на болния не му е до научни разногласия. За пример могат да послужат разногласията по повод лечението на рака на млечната жлеза. Ленинградската школа на онколозите в продължение на много години постоянно пропагандираше и практикуваше използването на следоперационна химиотерапия при сравнително ранни форми на рака. В това време в МНИОИ "П. А. Херцен" при тези форми се прилагаше само хирургическо лечение. При анализа на отделните резултати бяха получени практически еднакви данни. Следователно до този момент, докато не бъдат завършени сега провеждащите се в много страни крупни рандомизирани изследвания, които ще позволят обективно да се установяват действително оптималните методи на лечение, съобразени с всеки стадий и форма на болестта, никой от лекарите няма право в разговор с болните да се изказва отрицателно за методите, прилагани в други заведения, пораждайки в пациентите съмнения в правилността на предписаното или проведено лечение. Ето друг пример, В редица научни изследвания, извършени върху голям, но ретроспективен материал, е било показано, че при меланом (melanomа - злокачествено новообразувани е от пигментна тъкан, тумор на произвеждащите меланин клетки) на кожата трябва да се провежда лимфаденектомия. Това изглеждало очевидно, преди всичко защото при изследванията в отделените с профилактична цел лимфни възли в почти една четвърт от наблюдаваните се срещали метастази на меланоми. Международното рандомизирано изследване, проведено в последните години участието на руски учени позволило да се установи, че профилактичната лимфаденектомия при меланом на кожата не подобрява резултатите от лечението, докато в същото време лечебната лимфаденектомия при палпируеми възли е несъмнено полезна. Какво ли основание са имали доскоро лекарите да заявяват на болните, чието лечение при първичното огнище е било проведено без профилактична лимфаденектомия, че са били насочвани към неправилно лечение?
Само след като оцени назначеното или проведено лечение, консултантът има право много внимателно да посъветва лекуващия лекар, а не болния за изменение на метода или за потвърждаване на допълнително лечение, ако е убеден в неефективността, неадекватността на лечението, при това не само от лична гледна точка, но и изхождайки от основни, имащи принципно значение фактори при прогнозата. Така например в онкологията, извън зависимостта от общите правила в конкретната клиника, се налага провеждане на комплексна или комбинирана терапия при рака на млечните жлези при наличие на локални, особено множествени метастази. Тази гледна точка на дадения етап на развитие на онкологията се явява общоприета и разногласията се отнасят само до изборна способите за допълнителни въздействия (лъчева терапия, химиотерапия и т.н.), а също така и последователността на тяхното прилагане. Затова например, ако по време на консултацията на болна ОТ рак на млечните жлези в стадий Т2N2M0, лекуващият лекар е решил да се ограничи само с хирургично лечение, то консултантът длъжен да внесе корекция в плана на терапия, но да направи това внимателно, без да внушава на болния мисли за неправилността на проведените мероприятия. Ако на болния е назначена химиотерапия, а консултантът предпочита съчетаване на лъчева и хормонална терапия, той няма моралното право да променя назначението. Може само при контакт с лекуващия лекар, и никога с болния, да се опита обосновано да препоръча изменение в плана за лечение. Всяко друго поведение на консултанта от деонтологична позиция е неправилно, защото влошава душевното състояние на болния, поражда съмнения в правилността на провежданото лечение с всички произтичащи от това последствия.
Най-много деонтологични трудности се срещат при медицинската помощ на онкологично болните от ІV-та клинична група. Както е известно, отговорността за тези болни носят участъковите терапевти при консултация и помощ на районните онколози. Все пак, именно участъковите терапевти са най-малко подготвени по въпросите на деонтологията, използвана по отношение на онкологично болните. Преди всичко неправилното поведение на лекарите се състои в това, че те, сблъсквайки се със значителни психологически трудности край леглото на намиращия се у дома тежко болен без перспектива за пълно оздравяване, волно или неволно се стремят да ограничат общуването си с този човек, рядко го посещават, не умеят да предразположат болния към борба за неговото здраве и живот. У болния се появяват освен страх за неговата съдба, чувство на изоставеност, ненужност, отчужденост В същото време лекарят, като прилага елементарни методи на психотерапия, регулира храненето и физиологичните функции на болния, своевременно го превързва или извършва други манипулации (източва течности от коремната или плеврална кухина и т. н.), може съществено да подобри общото състояние на пациента. Даже и най-тежко болните при умело поведение на лекаря и роднините му е способен да повярва в успеха на лечението. Като пример за това може да служи историята на болестта на Н. И. Пирогов.
В 1881 г. медицинската общественост тържествено отбелязала полувековния юбилей на лекарската и научната дейност на забележителния хирург. В малкото украинско село Вишня, където живеел "старият лекар" (така Н. И. Пирогов нарекъл себе си в "Дневник", над който работел, както винаги в тези дни), от всички краища на Русия пристигали приветствия. Различни медицински общества и институти избрали Н. И. Пирогов за почетен член. В негова чест открили мемориални палати, били учредени стипендии на негово име.
Николай Иванович отдавна не бил изпитвал такъв духовен подем. И ако не била язвичката в устата, която понякога го боляла, и с това припомняла за себе си, всичко би било великолепно. "Това нещо не е ли рак?" - понякога питал жена си Пирогов и веднага прогонвал от себе си тази страшна мисъл.
Наближавал 21 май - "кръглата" дата и кулминацията на тържествата. Николай Иванович пристигнал в Москва, на която станал почетен гражданин в тези дни. Чествали го в университета. Художникът И. Е. Репин изявил желание да нарисува портрет на хирурга и Пирогов няколко пъти му позирал. Зает с юбилейните тържества, той напълно забравил за ранинката в устата си и чак след няколко дни след пристигането си в Москва я показал на професор Н. В. Склифосовски. Язвичката в това време успяла да се увеличи. Диагнозата не предизвиквала съмнение: рак на горната челюст. На другия ден се събрал авторитетен лекарски консилиум, който взел решение за операция.
Тази вест силно травмирала Пирогов. С усилие дочакал края на грандиозния банкет в Дворянското събрание, който се правел в негова чест. По настояване на жена си и близките си той заминал във Виена при знаменития европейски хирург Теодор Билрот.
Преглеждайки болния, Билрот категорично отхвърлил лошата диагноза и успокоил своя гениален пациент. По свидетелство на доктор С. С. Шкляревски, който съпровождал Н. И. Пирогов в това пътуване, "разположението надуха на Н. И. Пирогов във Виена рязко и бързо се изменило. От убит и грохнал старец, какъвто бил по време на пътуването от Москва до Виена, той отново станал бодър и свеж. Н. И. Пирогов и съпровождащият го били напълно щастливи."
Билрот подарил за спомен на Пирогов своя снимка със следния надпис на обратната страна:
"На уважавания учител Николай Пирогов. Истината и яснотата на мислите и чувствата, както в думите, така и в делата, се явяват стъпала от стълбата, която приближава човека към Бога. На Вас, когото съм длъжен да следвам по този не винаги безопасен път като сигурен водач, моето навеки искрено уважение.
Ваш искрен почитател и приятел - Билрот."
След връщането си у дома Николай Иванович му изпратил своя снимка. Това бодро и хубаво настроение, породено от категоричното заключение на Билрот за доброкачествената природа на язвата, се задържало у Пирогов почти до самата му смърт.
Сбъркал ли е Билрот диагнозата? От публикуваните епистоларни материали е известно, че той е знаел за истинския характер на заболяването. Единствено преклонната възраст на болния и напредналостта на процеса не му позволили да предложи операция. "Едва ли той би понесъл операция: но дори и при благоприятен изход, съвсем скоро трябва да очакваме рецидив" -писал той в Русия на доктор Виводцев. Билрот използвал своя неоспорим авторитет, за да внуши на Пирогов надежда за благоприятния изход на болестта и точно с това осигурил душевно му спокойствие. ".. .Искаше ми се да отвлека вниманието на болния от характера на болестта му, да подкрепя твърдостта на духа и търпението му ... Аз постъпих така, както ми диктуваха моят дълг и многогодишният ми опит....", обяснявал той своето поведение на същия лекар.
Сърцевина на медицината е милосърдието и ако не можем да помогнем на болния радикално, то трябва с всички сили да се стремим да облекчим неговите страдания.
Повечето оплаквания възникват при отказ от хоспитализиране на болни от ІV-та клинична група. Нерядко ръководителите на здравни заведения не правят разлика в понятията хоспитализация и хоспитализация "по домовете". Първото понятие е чисто медицинско и за палиативната терапия болните трябва да се хоспитализират безотказно. Има се предвид хоспитализация за налагане на противоестествен заден преход, ликвидиране на стенозата (стесняване) на дихателните пътища и други важни нерадикални операции и манипулации.
Деонтологически е правилно да се предприеме палиативно лечение тогава, когато то не е наложено от екстрени показатели, да се поговори с болния и неговите роднини за реалния срок за настаняване на пациента в стационар и да се обясни защо се прави това. Палиативната терапия почти винаги носи на болните облекчение и те с желание се връщат у дома, особено ако се намират в добър контакт с участъковия лекар и районния онколог и са уверени, че у дома ще бъдат обкръжени с внимание и ще получават цялата необходима медицинска помощ. Ако лекарят не постъпва правилно, не разбира задачите на деонтологията, то тогава възникват недоразумения и оплакванията са неизбежни.
Второто понятие хоспитализация "по домовете" е социално и означава хоспитализиране на тези болни, които нямат роднини или битовите им условия не позволяват достатъчно добре да се организира медицинската помощ у дома им. Опитът показва, че ако на такива болни се отказва хоспитализация и те започват да се обръщат към висшестоящите институции, то рано или късно тях ги хоспитализират дори ако за ръководителя на здравното заведение социалната обоснованост на искането на болния и неговите близки е недостатъчна. Затова не следва да се настоява за отказ и да се дават съвети на роднините на болния за промяна в бита и грижите за обслужване на тежкоболния в дома му.
Лекарите са задължени да се грижат не само за спасяване живота на човека, но и за създаване около болния на правилна ободряваща морална атмосфера. Ако възникне конфликтна обстановка около болни със злокачествено новообразувание, които са отнасят към ІV-та клинична група, дългът на лекаря е да намери възможност, макар и временно, да се промени тази обстановка. Хоспитализацията в такива случаи изведнъж изменя рязко всичко и ликвидира конфликта.